Lucy Letby olayına ilişkin yürütülen Thirlwall soruşturmasının nihai raporu, eleştirilerin yalnızca Chester Kontesi Hastanesi yönetimiyle sınırlı kalmadığını, sistemin bütününe yayılan ciddi eksiklikler olduğunu ortaya koydu. Rapora göre, neonatal ünitede yaşanan suçların uzun süre fark edilmeden kalmasına zemin hazırlayan bir kültür mevcuttu. Soruşturma, sağlık sistemindeki düzenlemelerden istihdam pratiklerine kadar geniş bir yelpazede zafiyet tespit etti.
İngiltere Sağlık Bakanı Yvette Cooper, sistemin her kademesinde hesap verebilirliği sağlama taahhüdünde bulunarak soruşturmanın önerilerini izlemek için bir merkez kurulacağını açıkladı. Raporda, hastane yöneticilerinin sorumluluktan kaçınma ve itibar yönetimine aşırı odaklanmasının, çalışanların endişelerini dile getirmesini zorlaştırdığı belirtildi. Bu durum, ‘suç mühendisliği’ olarak nitelendirilen bir yapıya yol açtı ve ihbar mekanizmalarının işlevsiz hale gelmesine neden oldu.
Soruşturma ayrıca, başarısız yöneticilerin cezalandırılmak yerine başka kurumlara transfer edilerek sorunların üstünün örtüldüğüne dikkat çekti. Denetim kurumlarının, özellikle 2016’daki denetimlerde gerekli merakı ve inceleme derinliğini göstermediği ve bu zafiyetlerin yıllar içinde devam ettiği vurgulandı. Geçmiş skandallardan çıkarılan derslerin siyasi irade eksikliği ve sürekli yapısal yeniden yapılanmalar nedeniyle uygulanamadığı sonucuna varıldı. Bu bulgular, NHS’nin hizmet kalitesini artırmak ve benzer felaketleri önlemek için köklü bir dönüşüm sürecine girmesi gerektiğini işaret ediyor.
